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4. Your Name (Nombre):*
5. Date of Birth (Fecha de nacimiento):
   Date of Birth (Fecha de nacimiento):
6. Date of this Report (Fecha de esta denuncia):*
   Date of this Report (Fecha de esta denuncia):
8. Your Address (Dirección):*
10. City (Ciudad):*
11. State (Estado):*
12. Zip Code (Codigo postal):*
14. Email Address if any (Correo electronico si tiene):
15. Cellular Phone (Teléfono celular):*
16. Home Phone (Teléfono particular):
18. Date and Time of Incident (Fecha y hora del incidente):*
    Date and Time of Incident (Fecha y hora del incidente):

    Date and Time of Incident (Fecha y hora del incidente):
19. Address Where Incident Occurred (Dirección donde ocurrió el incidente):*
21. Name of Person(s) You are Commending or Complaining About, If Known (Nombre de la persona que esta mencionando en forme postiva o quejando si se conoce):
23. Have You Reported This to Other Officers? (¿Ha denunciado esto a otros oficiales?):*

    1. Yes (Sí)

    1. No (No)
24. If So, Whom? (Si lo hizo, ¿A quién?):

26. Persons Who Actually Saw Event (Including Self)  (Personas que en efecto vieron el evento (Incluyéndose a usted mismo))

28. Name (Nombre) 1:*
29. Address (Dirección) 1:*
30. Phone No. (Número de teléfono) 1:*
32. Name (Nombre) 2:
33. Address (Dirección) 2:
34. Phone No. (Número de teléfono) 2:
36. Name (Nombre) 3:
37. Address (Dirección) 3:
38. Phone No. (Número de teléfono) 3:
40. Name (Nombre) 4:
41. Address (Dirección) 4:
42. Phone No. (Número de teléfono) 4:
44. Print Summary of Occurrence: (Escriba un resumen de lo ocurrido:)*

46. AGREEMENT:  By signing this Electronic Signature Acknowledgment Form, I agree that my electronic signature is the legally binding equivalent to my handwritten signature. Whenever I execute an electronic signature, it has the same validity and meaning as my handwritten signature. I will not, at any time in the future, repudiate the meaning of my electronic signature or claim that my electronic signature is not legally binding.

    Electronic Signature:

48. Please type your First and Last Name:*
49. Date:*
    Date:
51. Legal Signature:*

    1. I Understand

    I understand that checking this box constitutes a legal signature confirming that I acknowledge and warrant the truthfulness of the information provided in this document.

53. Return in person or by mail to:

    Oak Forest Police Department
    Attn: Chief of Police
    15440 S. Central Avenue
    Oak Forest IL 60452

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55. 1. Receive an email copy of this form.
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